Хламидиоз
Сhlamidia trathomatis — микроорганизм настолько своеобразный, что Хламидия представляет собой грамотрицательную бактерию с уникальным жизненным циклом, не встречающимся больше в природе. Этот микроорганизм занимает как бы промежуточное положение между бактериями и вирусами и сочетает в себе их основные характеристики. Так, имея обе нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную стенку, обладая способностью к бинарному делению в процессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, возбудитель обладает и теми признаками, которые исключительно считают присущими только вирусам. К таким свойствам хламидии можно отнести следующие: во-первых, они не могут самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так как не имеют собственной АТФ и энергетически зависимы от других клеток, в которых они только и могут обитать, т. е. являются «энергетическими паразитами». С этим обстоятельством связано еще одно свойство хламидии, сближающее их с вирусами, — на искусственных питательных средах хламидии расти не могут, для их жизнедеятельности необходима живая клеточная культура; во-вторых, одна из форм существования хламидии напоминает спору, которая метаболически неактивна, нечувствительна к действию антибиотиков, не способна к размножению; в-третьих, по своим размерам хламидии соизмеримы с вирусами.
Всего выделяют 15 серотипов Сhlamidia t, 5 из которых вызывают заболевание глаз — трахому, 7 могут являться возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), 3 серотипа — возбудители еще одного заболевания, передающегося половым путем, — венерической лимфогранулемы.
Различают две основные формы существования хламидии: элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). Элементарное тельце имеет диаметр около 300 нм и метаболически неактивно. Диаметр ретикулярного тельца в Зараза больше, чем у ЭТ. РТ неинфекционны, однако именно метаболически активны и размножаются путем бинарного деления. Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую, что совершается внутри клеток-хозяев.
Патогенез. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы глаз и области глотки.
В зависимости от места попадания хламидий в организм у больных развивается клиническая картина того или иного заболевания: уретрита, цервицита, конъюнктивита и т. д. Всего насчитывают около 20 различных нозологических форм, в возникновении которых могут принимать участие хламидий. Наиболее часто у мужчин поражается мочеиспускательный канал, что ведет к возникновению уретрита.
Заражение человека происходит после попадания на слизистые оболочки ЭТ хламидий. Именно эти формы являются инфекционными. Обычно заражение происходит половым путем. ЭТ адсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия, фагоцитируются ими и оказываются внутри клеток, окруженные вакуолью, препятствующей разрушению хламидий ферментами клетки-хозяина. Так начинается цикл развития хламидий, занимающий около 72 ч. В течение этого времени происходит трансформация ЭТ через промежуточные формы (тельца) в РТ, которые размножаются делением, после чего в них начинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТ нового поколения. Постепенно цитоплазматическая вакуоль, внутри которой развивается этот процесс, достигает больших размеров. По аналогии с вирусной такую вакуоль, заполненную тельцами хламидий на разной стадии развития, называют включением. Увеличиваясь в размерах, включение вначале оттесняет ядро клетки к периферии, а затем может приводить и к разрыву клетки с выходом телец хламидий в межклеточное пространство с последующим заражением других эпителиальных клеток.
Клиническая картина. Кардинальных различий в клинике различных негонорейных уретритов и гонореи не имеется. Хламидии поражают тот же цилиндрический эпителий, что и гонококки, и вызывают появление тех же клинических форм уроге-нитальных заболеваний. Тем не менее некоторые различия между хламидийными и гонорейными уретритами существуют. Во-первых, инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, более длительный, чем при гонорее, и составляет 10—14 дней. Во-вторых, субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые, чем при гонорее, а иногда такие уретриты могут протекать даже бессимптомно. Из жалоб при хламидийных уретритах обычно встречаются зуд в области мочеиспускательного канала, умеренные выделения и незначительные рези при мочеиспускании, в то время как для гонореи характерна более выраженная симптоматика: боли, рези, обильные выделения из уретры. В-третьих, различается сам характер таких выделений. Если при хламидийном уретрите обычно бывают не слишком выраженные слизистые или слизисто-гнойные выделения, то при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и очень обильные.
Все эти различия носят весьма относительный характер. Они непостоянны и могут лишь предполагать наличие той или иной инфекции, т. е. без бактериологической диагностики, только на основании клинической картины диагноз хламидийного уретрита поставлен быть не может. Возможно торпидное течение гонореи, напоминающее хламидийный уретрит и, наоборот, довольно остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями, присущими гонорее.
Диагноз. Исходя из вышеперечисленных свойств хламидий, можно понять многие проблемы, связанные с диагностикой хламидиоза.
Главными трудностями при выявлении хламидий оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидий обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, материалом для исследования на наличие этого возбудителя является соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее.
Для культивирования хламидий приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру. Обычно для культивирования хламидий используют культуру фибробластов, обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие в них хламидий, поскольку развитие самих клеток приостанавливается. Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях. Однако этот метод является самым надежным, именно с ним сравнивают диагностическую ценность всех других методов выявления хламидий.
Обычные методы окраски гистологическими красителями (по Романовскому—Гимзе) в случае хламидий оказываются недостаточно чувствительными, поскольку из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хламидийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидий лишь у 15—20% больных.
Серологические методы исследования, основанные на обнаружении в крови антител к хламидиям, при хламидийных уретритах малоинформативны, поскольку Сhlamidia trathomatis обладают незначительной иммуногенностью при местном процессе.
Современными способами диагностики хламидийной инфекции, получившими наибольшее распространение в мире, являются им-мунофлюоресцентные и иммуноферментные методы. При их проведении используются моноклональные антитела против Сhlamidia trathomatis. Высокая специфичность и чувствительность этих методов, соизмеримая с результатами культуральной диагностики, позволяет успешно использовать их в клинической практике, поскольку дает возможность быстро поставить диагноз и своевременно назначить необходимое лечение.
Осложнения. Несвоевременно начатое лечение хламидийного уретрита или вовремя не распознанное заболевание могут приводить к различным осложнениям, аналогичным тем, которые возникают вследствие гонореи. К таким осложнениям относят простатит, эпидидимит, бесплодие и т. п. Очень серьезным осложнением хламидийной инфекции является болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом и артритом. Это заболевание значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и имеет тяжелые инвалидизирующие последствия.
Лечение. Хламидии чувствительны лишь к некоторым антибиотикам широкого спектра действия и совершенно нечувствительны к действию антибиотиков пенициллинового ряда и цефалоспоринам, чаще всего используемым для лечения гонореи. Этот факт является одной из причин неэффективного лечения гонореи, если наряду с ней не был вовремя распознан хламидиоз. Различия в инкубационном периоде гонореи и хламидиоза также часто сказываются на результатах лечения, если заражение обеими инфекциями происходило одновременно, а гонорея лишь раньше проявилась и была пролечена антибиотиками, не активными в отношении хла-\мидий. Это ведет к развитию постгонорейных осложнений и серьезно затрудняет последующее лечение, так как могут образовываться формы микроорганизма, нечувствительные к антибиотикам.
Препаратами выбора для лечения хламидиозов являются антибиотики из группы тетрациклина: тетрациклин, доксициклин, метациклин. Суточная доза тетрациклина приближается к максимальной (2 г/сут), а продолжительность лечения должна быть при остром процессе не менее 7 дней, чтобы захватить по крайней мере два цикла развития хламидий.
Антибиотиком резерва является эритромицин, который также назначается в дозе 2 г/сут в течение 7 дней, но использование его стараются ограничить случаями хламидиоза у беременных или для лечения новорожденных, поскольку это единственный антибиотик, эффективный в отношении хламидий, не оказывающий вредного воздействия в этих случаях.
При явлениях хронического хламидийного уретрита (продолжительность заболевания свыше 2 мес) в схему лечения необходимо включить иммунотерапию, аналогичную той, которая применяется для лечения хронической гонореи.
Наиболее эффективным и быстродействующим антибиотиком для лечения урогенитального хламидиоза является азитромицин (сумамед). Для лечения свежих форм заболевания сумамед назначается в первый день в дозе 1,0 г, на следующий — 0,5 г. При хроническом урогенитальном хламидиозе курс лечения сума-медом составляет 6 дней: 1-й день — однократно 1,0 г, со 2-го по 6-й день — по 500—250 мг 1 раз в сутки за час до еды. При болезни Рейтера хламидийной этиологии рекомендуется 3-недель-ный курс лечения (по 250 мг 1 раз в сутки за час до еды). При неудаче проводят еще 1—2 курса лечения с применением иммуностимуляторов. При наличии у больного урогенитального хламидиоза, гонореи и сифилиса следует одновременно проводить лечение этих заболеваний сумамедом, который оказывает выраженное противосифилитическое и антигонококковое действие.
Профилактика. Профилактические меры не отличаются от тех, которые рекомендуют при гонорее. Как и при любом заболевании, передающемся половым путем, следует помнить, что необходимо лечение обоих половых партнеров